Νόσος Paget, μια σπάνια μορφή καρκίνου μαστού.

Επιμέλεια: Γιώργος Μονεμβασίτης, γυναικολόγος, medlabnews.gr

Η νόσος Paget του μαστού είναιμια σπάνια μορφή καρκίνου μαστού, που υπολογίζεται σε λιγότερο από 5% όλων τωνκαρκίνων μαστού, μιμείται την μαστίτιδα και αρχίζει από τους πόρους του μαστούκαι επεκτείνεται στο δέρμα της θηλής και της θηλαίας άλου γύρω από τη

θηλή . Η νόσος Paget τουμαστού δεν σχετίζεται με την νόσο Paget των οστών, που είναι μια μεταβολικήνόσος των οστών.

Η νόσος Paget του μαστού πιοσυχνά συμβαίνει σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών που οι περισσότερες έχουνυποκείμενο διηθητικό πορογενή καρκίνο μαστού. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις οκαρκίνος ανευρίσκεται μόνο στη θηλή.

Πιο συγκεκριμένα, στιςπερισσότερες περιπτώσεις νόσου Paget ( 82-92% σε διάφορες μελέτες) τα κύτταρα τουόγκου έχουν διασπαρεί στο δέρμα της θηλής και της θηλαίας άλου από έναυποκείμενο διηθητικό καρκίνωμα ή κάποιο πορογενές καρκίνωμα in situ. Μόνο 15 –17 σπάνιες περιπτώσεις φαίνεται να έχουν ξεκινήσει πρωταρχικά μέσα στηνεπιδερμίδα της θηλής.

Tο νεόπλασμα που σχετίζεται μετην νόσο Paget του μαστού, μπορεί και να μην είναιψηλαφητό, συνήθως βρίσκεται κεντρικά (μέσα σε 2 cm από τη θηλαία άλω), αλλάπεριστασιακά μπορεί να βρίσκεται πιο περιφερικά. Στις περιπτώσεις που υπάρχειψηλαφητή μάζα, συνήθως ανιχνεύεται διηθητικό καρκίνωμα. Αντιθέτως, περιπτώσειςνόσου Paget του μαστού χωρίς καμία ψηλαφητή μάζα είναι περισσότερο πιθανό ναέχουν πορογενές καρκίνωμα in situ μόνο (66% των περιπτώσεων σε μια μελέτη).Η νεοπλασματική νόσος μέσα στομαστό λέγεται ότι είναι πιο συχνά πολυεστιακή, αν στον μαστό υπάρχει νόσοςPaget.

Όπως αναφέρθηκε η νόσος Pagetτου μαστού προσβάλλει τη θηλή και τη θηλαία άλω. Είναι πάρα πολύ εύκολο ναμπερδευτεί με ερεθισμό δέρματος (δερματίτιδα) ή με άλλη μη καρκινωματώδη (καλοήθη) κατάσταση του δέρματος της θηλής. 
Τα πιθανά συμπτώματα και σημεία της νόσου Paget του μαστού είναι τα ακόλουθα:

•  Ξεφλουδισμένο ή Δέρμα μεεφελκίδες , που στάζει ή σκληρό που μοιάζει με έκζεμα πάνω στη θηλή , στηθηλαία άλω ή και στα δύο.
•  Ερυθρότητα
•  Φαγούρα
•  Μια αίσθηση καψίματος
•  Αιματηρό έκκριμα θηλής
•  Επιπεδωμένη ή ανεστραμμένηθηλή
•  Προσβεβλημένες περιοχές κάτωαπό τη θηλή και τη θηλαία άλω
•  Ένα ευδιάκριτο μικρό ογκίδιοκάτω από τη θηλή και τη θηλαία άλω
•  Το δέρμα και η θηλή συνήθωςαλλάζουν μόνο στον έναν από τους δύο μαστούς
•  Το κλυδάζον δέρμα αλλάζειστα αρχικά στάδια , και φαίνεται έτσι σαν το δέρμα να αυτοιάται
•  Εξέλκωση θηλής ή θηλαίαςάλου
•  Εσχαροποιημένη αλλοίωση μεανώμαλα όρια

Κατά μέσο όρο μια γυναίκαμπορεί να έχει αυτά τα συμπτώματα και τα σημεία για τουλάχιστον έξι με οκτώμήνες πριν τεθεί η οριστική διάγνωση.

Ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεωννόσου Paget στον μαστό είναι κλινικά λανθάνον και ανιχνεύεται μόνο ιστολογικά,όταν παραχωρείται ένα αντιπροσωπευτικό κομμάτι από τη θηλή και τη θηλαία άλωμετά από μαστεκτομή. Η διαφορική κλινική διάγνωση συμπεριλαμβάνει τις γενικευμένεςφλεγμονώδεις καταστάσεις του μαστού, όπως είναι το έκζεμα και η ψωρίαση,καθώς επίσης την διαβρωτική αδενωμάτωση, μια κατάσταση που προσβάλειαποκλειστικά την θηλή.

Δεν είναι γνωστό το τιπροκαλεί τη νόσο Paget του μαστού. Όμως είναι ευρέως αποδεκτή η θεωρία ότιείναι συνήθως αποτέλεσμα ενός πορογενούς ή διηθητικού καρκίνου του μαστού.

Καρκινικά κύτταρα από τονπρωτοπαθή όγκο μεταφέρονται μέσω των πόρων γάλακτος στην θηλή και στο δέρμα πουτην περιβάλλει (θηλαία άλως).

Μια άλλη θεωρία υποστηρίζειότι τα φυσιολογικά κύτταρα στην επιφάνεια της θηλής αυθόρμητα μετατρέπονται σεκαρκινικά κύτταρα. Σε σπάνιες περιπτώσεις νόσου Paget του μαστού, δενανευρίσκεται κανένας υποκείμενος καρκίνος μαστού

Οι παράγοντες κινδύνου πουεπηρεάζουν την πιθανότητα κάποιος να αναπτύξει νόσο Paget του μαστού είναι οιίδιοι παράγοντες που επηρεάζουν τον κίνδυνο να αναπτύξουμε οποιοδήποτε άλλο είδοςκαρκίνου του μαστού.

Μερικοί παράγοντες πουαυξάνουν τον κίνδυνο για καρκίνο μαστού είναι:

 Ηλικία: η πιθανότηταεμφάνισης καρκίνου του μαστού αυξάνει καθώς αυξάνει και η ηλικία

 Προσωπικό ιστορικόκαρκίνου του μαστού: η παρουσία καρκίνου του μαστού στον έναν από τους δύομαστούς αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού και στον άλλονμαστό

 Οικογενειακό ιστορικό: ιστορικόκαρκίνου μαστού ή ωοθηκών μεμονωμένα ή ταυτόχρονα, στην μητέρα, αδερφή ,θυγατέρα ή ακόμα η παρουσία καρκίνου μαστού σε κάποιον άνδρα συγγενή αυξάνουντον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σ’ ένα άτομο

 Γενετική προδιάθεση: ελλείμματασε ένα από διάφορα γονίδια, κυρίως στα BRCA1 και BRCA2 γονίδια προδιαθέτουν σεανάπτυξη καρκίνου μαστού καθώς και σε ανάπτυξη καρκίνου ωοθηκών και παχέοςεντέρου

 Έκθεση σε ακτινοβολία: ηακτινοθεραπεία στην περιοχή του στήθους κατά την παιδική ηλικία ή κατά τηννεαρή ενήλικη ζωή προδιαθέτει σε ανάπτυξη καρκίνου μαστού σε μεγαλύτερη ηλικία

 Περίσσεια βάρους: ηαπόκτηση βάρους πάνω από το κανονικό για την ηλικία και το ύψος μιας γυναίκαςαυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού – ειδικά όταν η πρόσληψηβάρους γίνεται μετά την εμμηνόπαυση. Επίσης , σημαντική πρόσληψη βάρους κατάτην εφηβεία συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου

μαστού στην ενήλικο ζωή.

 Έκθεση σε οιστρογόνα: όσοπιο μεγάλο χρονικό διάστημα εκτίθεται μια γυναίκα σε οιστρογόνα – των οποίων οιτιμές διακυμαίνονται κατά τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου, από τηνεμμηναρχή μέχρι την εμμηνόπαυση – τόσο μεγαλύτερος κίνδυνος για καρκίνο μαστούυπάρχει. Η πρώιμη εμμηναρχή, που συμβαίνει σε ηλικία μικρότερη των 12 ετών, ή η καθυστερημένηεμμηνόπαυση, μετά την ηλικία των 55 ετών, επιμηκύνουν την έκθεσή μιαςγυναίκας στα οιστρογόνα. Η λήψη οιστρογόνων, όπως είναι η θεραπεία ορμονικήςυποκατάστασης, αυξάνει επίσης τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού σε μερικέςγυναίκες.

 Φυλή: Οι γυναίκεςτης Λευκής φυλής έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο μαστούσυγκριτικά με τις γυναίκες της Μαύρης ή της Ισπανικής φυλής.

Ωστόσο οι Μαύρες γυναίκεςείναι πιο πιθανό να πεθάνουν από τη νόσο.

Το να έχει μια γυναίκα έναν ήπερισσότερους προδιαθεσιακούς παράγοντες δεν σημαίνει ότι θα αναπτύξειαπαραίτητα και καρκίνο μαστού. Οι περισσότερες γυναίκες με καρκίνο μαστού δενέχουν κανέναν γνωστό προδιαθεσιακό παράγοντα.

Η Μαστογραφία ή οι υπέρηχοι (όπου αυτοί είναι κατάλληλοι) συνηγορούν σε όλες τις μαστικής νόσου Paget στονα εντοπίσουν έναν συνυπάρχοντα καρκίνο , αλλά αυτές οι ανιχνευτικές μέθοδοιμπορεί να αποτύχουν στο να αναγνωρίσουν ανώμαλο μαζικό

ιστό σε ασθενείς με μηψηλαφητή μάζα και μπορεί να υποτιμήσουν την έκταση της πολυεστιακής νόσου .Θεωρείται ότι ασθενείς με μαστική νόσο Paget και με μια ψηλαφητή μάζα έχουνπολύ μεγαλύτερη επίπτωση για διηθητικό καρκίνωμα , πολυεστιακές αλλοιώσεις καιλεμφαδενικές μεταστάσεις και χειρότερο ποσοστό επιβίωσης από ασθενείς στιςοποίες ο όγκος δεν δείχνει επιδερμική διασπορά . Παρόλα αυτά , άλλες μελέτεςσύγκριναν ασθενείς με

διηθητικό καρκίνωμα με ή χωρίςμαστική νόσο Paget και βρήκαν ότι ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας ήτανη παρουσία ή η απουσία των μεταστάσεων στην μασχάλη, παρά η παρουσία συμμετοχήςτου δέρματος.

Η νόσος Paget του μαστού έχειαναφερθεί στον αντρικό μαστό και δεν υπάρχει κάποιο αποδεικτικό στοιχείο που νασυνηγορεί στο ότι η νόσος συμπεριφέρεται διαφορετικά , παρόλο που ο αριθμός τωνπεριπτώσεων που έχουν αναφερθεί είναι μικρός.

Θεραπεία

Η νόσος Paget συνήθως απαιτείεγχείρηση . Το είδος της εγχείρησης που χρειάζεται εξαρτάται από την κατάστασητου δέρματος γύρω από τη θηλή και από το πόσο προχωρημένος είναι ο υποκείμενοςκαρκίνος.

 Απλή μαστεκτομή: γίνεταιαφαίρεση όλου του μαστού χωρίς όμως να γίνεται αφαίρεση των λεμφαδένων τηςμασχαλιαίας κοιλότητας . Γίνεται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποκείμενος μηδιηθητικός    καρκίνος μαστού, που δενέχει όμως διασπαρεί στους λεμφαδένες .

 Χειρουργική εξαίρεση τηςμάζας: η εγχείρηση διατήρησης του μαστού περιλαμβάνει μόνο την αφαίρεσητου τμήματος του μαστού που νοσεί . Ο χειρουργός μετακινεί την θηλή και τηνθηλαία άλω μαζί με μια σφήνα ή σχήματος κώνου τμήμα του μαστού . Ο χειρουργόςεπικεντρώνεται στο να αφαιρέσει όσο γίνεται λιγότερο μαζικό ιστό , ενώπαράλληλα πρέπει να είναι σίγουρος ότι ο ιστός που αφαίρεσε περιέχει έναεξωτερικό όριο που είναι ελεύθερο καρκινικών κυττάρων, έτσι ώστε να παραμείνουνμόνο τα υγιή κύτταρα. Η χειρουργική

εξαίρεση της μάζας πάντααπαιτεί ακτινοθεραπεία ως συμπληρωματική θεραπεία.

Αν για οποιονδήποτε λόγο δενμπορεί να γίνει ακτινοθεραπεία, δεν πρέπει να γίνει χειρουργική εξαίρεση τηςμάζας. Μετά τη θεραπεία ακολουθεί ανακατασκευή της θηλής.

Βιοψία φρουρού λεμφαδένα μελεπτή βελόνα

Σε οποιαδήποτε περίπτωσηυπάρχει διηθητικός καρκίνος μαστού πρέπει να ακολουθήσει βιοψία των λεμφαδένωνμασχάλης για να δούμε αν ο καρκίνος έχει επεκταθεί στην περιοχή.

Αυτή η διαδικασία είναι γνωστήως βιοψία φρουρού λεμφαδένα με λεπτή βελόνα.

Συμπληρωματική θεραπεία

Μετά την επέμβαση μπορεί ναπροταθεί να γίνει επιπρόσθετη συμπληρωματική θεραπεία με αντικαρκινικά φάρμακα ήορμονοθεραπεία,ώστε να εμποδιστεί η επανεμφάνιση του καρκίνου

του μαστού. Βέβαια, αυτόεξαρτάται από την έκταση του καρκίνου του μαστού και εάν οι εξετάσεις για όγκοείναι θετικές για συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, όπως είναι η παρουσία οιστρογονικώνή υποδοχέων προγεστερόνης.

Βιβλιογραφία

1.           Paget J. Disease of themammary areola proceeding cancer of the mammary gland. St. Bart Hosp Rep1874;10:87–9

2.           Dixon AR, Gaea MH, Ellis IO,Elston CW, Blancy RW. Paget's disease of the nipple. Br J Surg 1991;78:722–3↵ Peison B, Benisch B. Paget's disease of the nipplesimulating malignant melanoma in a black woman. Am J Dermatopthol 1985;7:165–9

3.           Meyer-GonzalezT, Alcaide-Martin A, Contreras-Steyls M, Mendiola M, Herrera-Acosta E, HerreraE. Pigmented mammary Paget disease mimicking cutaneous melanoma. Int JDermat 2010;49:59–61

11:52 μ.μ.